Гемофагоцитарный синдром

Содержание

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный синдром

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) – редкое и тяжелое гематологическое заболевание. Оно характеризуется аномальным размножением и активацией особых клеток организма – гистиоцитов (тканевых макрофагов).

Термин «лимфогистиоцитоз» означает, что в развитии болезни, кроме гистиоцитов, участвуют также и неправильно функционирующие лимфоциты. В свою очередь, термин «гемофагоцитарный» означает, что при этой болезни макрофаги поглощают клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и их клетки-предшественники в различных органах и тканях. Этот процесс и называтся гемофагоцитозом.

В результате аномальной активности лимфоцитов и макрофагов возникают тяжелые поражения органов, включая печень, селезенку, лимфатические узлы, кожу, легкие, головной мозг и т.п. Одновременно гемофагоцитоз приводит к цитопении – состоянию дефицита клеток крови.

ГЛГ не является злокачественным заболеванием; в настоящее время считается, что его причина – нарушение регуляции клеточного иммунитета.

Частота встречаемости, факторы риска

ГЛГ – редкое заболевание. По зарубежным данным, частота его врожденной формы – около 1 случая на 50 000 новорожденных.

Различают первичный (семейный, врожденный) и вторичный (приобретенный) ГЛГ. Нарушения при первичном варианте болезни обусловлены наследственными факторами и чаще всего проявляются в очень раннем возрасте, обычно до 12-18 месяцев.

Наследование первичного ГЛГ – аутосомно-рецессивное, то есть больной ребенок может родиться (с вероятностью 25%) только тогда, когда оба родителя являются носителями «дефектных» генов. Поэтому ГЛГ чаще встречается при близкородственных браках.

Известно несколько разновидностей болезни, которым соответствуют разные генетические дефекты. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, зависимости от этнического происхождения также не выявлено.

Семьям, где уже были случаи ГЛГ у детей, рекомендована консультация генетика. Возможна пренатальная (то есть до рождения ребенка) ДНК-диагностика.

Вторичный ГЛГ может возникнуть при аномальной активации клеток в результате некоторых инфекций (например, инфицирования вирусом Эпштейна-Барр), злокачественных опухолей, аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитных состояний. Эта форма обычно наблюдается в более позднем возрасте, чем первичный ГЛГ.

Признаки и симптомы

Для ГЛГ характерно упорное повышение температуры, причем лихорадка не поддается лечению антибактериальными препаратами. Наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия), обычно также увеличение печени (гепатомегалия). Более чем в половине случаев возникает кожная сыпь, поражающая также и волосистую часть головы.

Часто встречается увеличение лимфоузлов – лимфаденопатия. Нередки признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС): изменения поведения, нарушения координации движений, судороги.

Другие возможные симптомы – желтуха, отеки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, рвота, понос, отказ от пищи, потеря веса).

Кроме того, при ГЛГ возникают клинические проявления цитопении, то есть состояния дефицита клеток крови: недостаток эритроцитов проявляется бледностью и слабостью, недостаток тромбоцитов – синяками и кровотечениями (возможны, например, кровотечения из десен), недостаток лейкоцитов – частыми инфекциями.

Диагностика

При выявлении указанных клинических признаков производятся лабораторные исследования с целью подтвердить или исключить диагноз ГЛГ. В общем анализе крови наблюдается цитопения: анемия, тромбоцитопения и/или нейтропения. Присутствуют также характерные изменения в биохимическом анализе крови.

Гистологические исследования указывают на накопление лимфоцитов и макрофагов в различных органах, включая селезенку, лимфоузлы, костный мозг, печень и ЦНС. В образцах тканей, взятых посредством биопсии, наблюдается явление гемофагоцитоза (см.

выше), но не всегда выявленные изменения бывает легко оценить.

Используются иммунологические тесты, позволяющие обнаружить именно те иммунные нарушения, которые обычно приводят к развитию ГЛГ (снижение активности NK-лимфоцитов.

Диагноз первичного ГЛГ подтверждается молекулярно-генетическим анализом, так как известен целый ряд соответствующих ему генетических дефектов. В то же время вторичный ГЛГ может иметь сходные клинические проявления, но диагностироваться только по совокупности перечисленных и некоторых других клинических и лабораторных признаков.

Лечение

При ГЛГ огромную роль играют своевременная диагностика и начало лечения, так как состояние больного может ухудшаться очень быстро.

В лечении ГЛГ используется химиотерапия. Так, протокол HLH-2004 предполагает использование дексаметазона, этопозида, циклоспорина, а также применение метотрексата в случае поражения ЦНС. Сопроводительная терапия обязательно включает в себя профилактику инфекций. При необходимости производятся переливания компонентов крови.

При врожденном ГЛГ после химиотерапии, позволяющей стабилизировать состояние пациента, необходима аллогенная трансплантация костного мозга. Без трансплантации невозможно достичь продолжительной ремиссии. Трансплантация может также понадобиться в некоторых случаях вторичного (приобретенного) ГЛГ, хотя в международной медицинской практике вопрос о лечении таких больных не решен однозначно.

Прогноз

Первичный ГЛГ без лечения приводит к смертельному исходу. Непосредственной причиной смерти может быть, например, полиорганная недостаточность, сепсис или грибковая инфекция. Даже при условии применения химиотерапии ремиссия обычно непродолжительна и долговременная выживаемость низка.

Основную надежду на излечение дает аллогенная трансплантация костного мозга, несмотря на тяжесть этой процедуры и связанные с ней опасные осложнения. Так, в одном из зарубежных исследований пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации достигала 66%, тогда как без трансплантации составляла лишь 10%.

В случае успешной трансплантации пациенты могут в дальнейшем иметь нормальные качество и продолжительность жизни.

При вторичном ГЛГ прогноз сильно варьирует в зависимости от конкретного случая заболевания: зафиксированы как случаи с крайне тяжелым течением, плохо поддающиеся терапии, так и случаи самопроизвольного улучшения.

Источник: https://podari-zhizn.ru/node/7673

Причины гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Врожденный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз возникает вследствие генетического дефекта механизмов клеточной цитотоксичности из-за мутаций гена перфорина.

В норме регуляция иммунного ответа обеспечивается своевременным ограничением активности эффекторов иммунной системы в процессе ликвидации угрозы для организма со стороны проникших инфекционных агентов и других негативных воздействий.

В этой регуляции важную роль играют механизмы клеточной цитотоксичности.

При первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе регулятивная роль цитотоксических гранул клеток и цитотоксических T-лимфоцитов в отношении клеток-мишеней нарушается, происходит чрезмерная активация иммунных клеток, в избытке продуцируются провоспалительные цитокины (интерфероны, фактор некроза опухоли и др.). Активированные вследствие «цитокинового шторма» T-лимфоциты и макрофаги инфильтрируют, а затем повреждают органы и ткани. Важным фактором патогенеза заболевания является развитие патологического гемофагоцитоза зрелых форменных элементов крови. Такой фагоцитоз происходит и в норме, помогая организму избавиться от старых клеток. В данном же случае макрофаги начинают фагоцитировать полноценные, нормально функционирующие форменные элементы крови, приводя к выраженной цитопении, коагулопатии и другим проявлениям заболевания.

Приобретенный (вторичный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз развивается на фоне некоторых инфекционных заболеваний, опухолей, аутоиммунных процессов, при трансплантации органов и тканей, причем характерные нарушения регуляции иммунного ответа могут быть как следствием основного заболевания, так и осложнением, связанным с проведением иммуносупрессивной терапии и возникновением вторичной инфекции.

Клинические проявления гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза чрезвычайно вариабельны. Наиболее часто наблюдается длительная лихорадка, рефрактерная к проводимой антибактериальной и противовирусной терапии.

Озноб, признаки общей интоксикации (слабость, потливость, нарушения сна, отказ от приема пищи, тошнота и рвота, боли в мышцах) продолжаются в течение длительного времени, приобретая волнообразное течение с периодическими временными улучшениями самочувствия.

Характерным проявлением заболевания является увеличение печени и селезенки, имеющее прогрессирующий характер.

К ранним симптомам первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза относится появление кожной сыпи, увеличение периферических лимфатических узлов, а также развитие неврологических расстройств в виде повышенной возбудимости, двигательных нарушений и расстройств чувствительности, судорожного синдрома, признаков повышения внутричерепного давления у детей раннего возраста.

Встречаются при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и симптомы, свидетельствующие о наличии анемии, коагулопатии – бледность и желтушность кожных покровов, периферические отеки, признаки кровотечения из пищеварительного тракта (черный кал, примесь крови в каловых массах и др.).

При вторичном гемофагоцитарном синдроме сочетаются клинические признаки поражения иммунной системы и проявления основного заболевания (вирусной инфекции, злокачественного новообразования, аутоиммунного заболевания).

Диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Диагноз устанавливается в результате тщательного изучения анамнеза, клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Необходимы осмотры врача-гематолога, аллерголога-иммунолога, онколога, инфекциониста, ревматолога и других специалистов.

Разработаны международные диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, к которым относятся: лихорадка с повышением температуры выше 38,5 градусов, продолжающаяся более недели, увеличение печени и селезенки, цитопения с уменьшением гемоглобина ниже 90 г/л, тромбоцитов – меньше 100000 клеток/мкл, нейтрофилов – меньше 1000/мкл, а также признаки коагулопатии, увеличение ферритина больше 500 нг/мл, повышение уровня растворимого sCD25 в крови, низкое или полное отсутствие активности NK-клеток. Наличие хотя бы пяти из этих признаков свидетельствует о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

Для установления наследственной формы заболевания необходимо генетическое исследование, в результате которого обнаруживаются мутации генов PRF1, UNC13D, Munc18-2, STX11.

Приобретенные формы гемофагоцитарного синдрома диагностируются на основании вышеописанных международных критериев и проведения уточненной диагностики основного заболевания, для чего зачастую необходимо выполнять сложные лабораторные и инструментальные исследования (эндоскопические, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ).

Дифференциальный диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза проводится с различными врожденными и приобретенными иммунными заболеваниями, болезнями крови, острыми и хроническими вирусными инфекциями, злокачественными новообразованиями (острым лимфобластным лейкозом, неходжкинскими лимфомами, другими злокачественными опухолями после проведенной химиотерапии), системными заболеваниями соединительной ткани: системной красной волчанкой, ювенильным дерматомиозитом, узелковым периартериитом, ювенильным ревматоидным артритом.

Современная тактика лечения наследственной формы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза включает проведение химиотерапии с использованием иммуносупрессивных средств (дексаметазона, этопозида, циклоспорина A), а также трансплантации стволовых клеток. Прогноз заболевания значительно улучшается при своевременном проведении трансплантации от гистосовместимого родственного донора.

При вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, вызвавших появление гемофагоцитарного синдрома, проводится этиотропная антимикробная терапия, инфузии высокодозного иммуноглобулина, а также иммуносупрессивная терапия с введением циклоспорина A и кортикостероидов.

Иногда показано проведение трансплантации костного мозга. При опухолях, наряду с лечением основного заболевания, в терапевтическую схему включаются иммуносупрессивные средства в индивидуально подобранных дозах.

При аутоиммунных процессах лечение включает сочетание иммуноглобулина, пульс-терапии с использованием кортикостероидов, а также циклоспорина A.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/immune/hemophagocytic-lymphohistiocytosis

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз у детей

Гемофагоцитарный синдром

  • Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
  • Гемофагоцитарный синдром
  • Клеточная цитотоксичность
  • Проточная цитометрия
  • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
  • Иммуносупрессивная химиотерапия
  • Всего 10-15 ключевых слов

ГЛГ – гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ПГЛГ – первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ВГЛГ – вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

НК – натуральные киллеры

АЛТ- аланиновая аминотрансфераза

АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ЦМВ – цитомегаловирус

ЭБВ – вирус Эпштейн-Барр

Термины и определения

  • Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – врожденное или приобретенное заболевание, проявляющееся лихорадкой, спленомегалией, панцитопенией, коагулопатией и неврологическим дефицитом вследствие системного воспалительного ответа и повреждения органов активированными макрофагами и цитотоксическими Т лимфоцитами.
  • Гемофагоцитоз – феномен фагоцитоза форменных элементов крови макрофагами, выявляемый при цитоморфологическом или гистологическом исследовании образцов тканей или биологических жидкостей
  • Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ПГЛГ) – форма ГЛГ, обусловленная наследуемым генетическим дефектом механизмов клеточной цитотоксичности и иных механизмов негативной регуляции иммунного ответа
  • Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ВГЛГ) – форма ГЛГ, обусловленная нарушением регуляции иммунного ответа в контексте верифицированного онкологического, аутоиммунного или инфекцинонного процесса, и не имеющая в основе наследуемого генетического дефекта

1.1 Определение

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – заболевание, обусловленное дефицитом негативной регуляции иммунного ответа, сопровождающееся неконтролируемой активацией цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов, аккумуляцией их в пораженных органах и развитием системного воспалительного ответа.

1.2 Этиология и патогенез

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз является наследственным заболеванием, обусловленным мутациями в ряде генов, продукты которых участвуют в регуляции иммунного ответа. Большинство идентифицированных генов задействованы в процессе образования и функционирования цитотоксических гранул, содержащихся в НК клетках и цитотоксических Т лимфоцитах.

К генам ГЛГ принято относить гены PRF1, UNC13D, STX11,Помимо семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, к первичным формам относят Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1- и 2-го типа, синдром Грисселли и синдром Чедиака-Хигаши. Эти синдромальные формы первичного иммунодефицита обусловленны мутациями в генах SH2D1A, BIRC4, RAB27, и LYST, соответственно.

Следствием дефекта механизмов клеточной цитотоксичности является патологическая персистенция антиген-презентирующих клеток и, как следствие, продленная активация Т лимфоцитов. В результате продленной активации Т лимфоциты продуцируют избыток гамма-интерферона, который, в свою очередь, является основным сигналом активации моноцитов/макрофагов.

Активированные моноциты/макрофаги инфильтрируют ткани и продуцируют избыток провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, -6, -18, фактор некроза опухоли-альфа и другие.

Избыток провоспалительных цитокинов и прямое повреждающее действие цитотоксических лимфоцитов и макрофагов на ткани ведет к формированию симптомокомплекса мультиорганного воспалительного заболевания, с преимущественным вовлечением костного мозга, селезенки, печени и центральной нервной системы.

Вторичный гемофагоцитарный синдром развивается вследствие нарушения регуляции иммунного ответа, развивающегося в контексте аутоиммунных, онкологических и инфекционных заболеваний.

Независимо от пусковых механизмов, общим патологическим механизмом первичного и вторичного гемофагоцитарного синдрома является гиперпродукция провоспалительных цитокинов, активация моноцитов/макрофагов и мультиорганное воспалительное повреждение [1]

1.3 Эпидемиология

Данные о заболеваемости и распространенности ПГЛГ в России ограничены, экстраполяция международных данных дает заболеваемость 1 на 106 детского населения в год. Достоверных оценок заболеваемости и распространенности ВГЛГ нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

D76.1 – гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

D76.2 – гемофагоцитарный синдром, связанный с инфекцией

D76.3 – другие гистиоцитозные синдромы

1.5 Классификация

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз отнесен к группе “H” в современной классификации гистиоцитозов. Выделяют первичные формы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, обусловленные известным генетическим дефектом, и вторичные, не связанные с наследуемым генетическим дефектом. Полная классификация гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в соответствии с приведена ниже [2].

  • Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз: наследственные заболевания, ведущие к развитию ГЛГ
    • ГЛГ, ассоциированный с дефектами цитотоксичности лимфоцитов
      • FHL2 (PRF1)
      • FHL3 (UNC13D)
      • FHL4 (STX)
      • FHL5 (STXBP)
      • XLP1 (SH2D1A)
      • Синдром Грисселли типа (RAB27A)
      • Синдром Чедиак-Хигаши (LYST)
    • ГЛГ, ассоциированный с аномалиями активации инфламмасомы

    • ГЛГ, ассоциированный с наследственными болезнями, влияющими на воспаление

      • Лизинурия/интолерантность к белку (SLC7A7)
      • HMOX1
    • Семейные формы ГЛГ с неустановленным генетическим дефектом

  • Вторичный гемофагоцитарный лоимфогистиоцитоз

    • Ассоциированный с инфекцией
      • Вирус-ассоциированный
      • ГЛГ, ассоциированный с бактериальной инфекцией
      • ГЛГ, ассоциированный с грибковой инфекцией
      • ГЛГ, ассоциированный с паразитарной инфекцией
    • Ассоциированный со злокачественными новообразованиями

      • Гематологические новообразования
      • Солидные опухоли
      • ГЛГ, ассоциированный с химиотерапией (не связанный с первичной презентацией опухоли)
    • Ассоциированный с ревматологическими заболеваниями

    • ГЛГ, ассоциированный с трансплантацией

    • ГЛГ, ассоциированный с иатрогенной активацией иммунной системы

    • ГЛГ, ассоциированный с иатрогенной иммуносупрессией

2.1 Жалобы и анамнез

  • Основные жалобы
    • Лихорадка
    • Отеки
    • Увеличение объёма живота
    • Сыпь
    • Изменение поведения
      • Возбудимость
      • Беспокойство
      • Сонливость
  • Анамнез

    • Ребенок раннего возраста
    • Беременность и роды без патологии
    • Семейный анамнез
      • Смерть сиблингов со сходной клинической презентацией
      • Указания на Х-сцепленную патологию в семейном анамнезе

2.2 Физикальное обследование

  • Спленомегалия
  • Гепатомегалия
  • Лимфоаденопатия
  • Геморрагическая сыпь
  • Геморрагии на слизистых
  • Желтушность
  • Менингеальные знаки

2.3 Лабораторная диагностика

Пациентам с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом рекомендовано выполнение:

  • Автоматического анализа крови с лейкоцитарной формулой
  • Биохимического анализа крови
    • билирубин общий/прямой
    • АЛТ/АСТ
    • Альбумин
    • ЛДГ
    • Триглицериды (натощак)
    • Ферритин сыворотки
    • Натрий
    • Креатинин
    • Мочевина
  • Коагулограммы

  • Исследования спинномозговой жидкости

  • Миелограммы

  • Проточная цитометрии

    • Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
    • Определение экспрессии белков перфорин, SAP и XIAP в НК-клетках и Т-лимфоцитах
    • Исследование цитотоксичности НК клеток (аналог – тест на дегрануляцию НК-клеток)
  • Исследования концентрации иммуноглобулинов сыворотки

  • Детекции вирусных геномов методом ПЦР в крови (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ, герпес симплекс 1 и 2 типа, парвовирус В19)

  • Исследования концентрации растворимого sCD25;

  • Тканевого типирования пациента и потенциальных доноров

  • Микробиологического исследования крови (гемокультура)

  • Микробиологического исследования ликвора

  • Молекулярно-генетического исследования – прямое секвенирование генов PRF1, UNC13D, STX11, STXBP, SH2D1A, RAB27

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.4 Инструментальная диагностика

Пациентам с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом рекомендовано проведение:

  • 2.4.1 МРТ головного мозга Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием
  • 2.4.2 УЗИ брюшной полости
  • 2.4.3 Рентгенографии грудной клетки
  • 2.4.4 КТ легких

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.5 Иная диагностика

Пациентам с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом рекомендовано проведение:

  • 2.5.1 Биопсии лимфатического узла с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
  • 2.5.2 Биопсии кожи с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
  • 2.5.3 Биопсии печени с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/gemofagotsitarnyj-limfogistiotsitoz-u-detej_13955/

Гемофагоцитарный синдром – причины, симптомы, формы, диагностика, лечение гемофагоцитарного синдрома | Вздраво.ру

Гемофагоцитарный синдром

За последние десятилетия достигнуты значимые успехи в исследовании био особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как био фильтр крови и лимфы, содействует удалению микробов, клеток пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков фармацевтических препаратов.

В процессах очищения организма участвуют мононуклеарные фагоциты печени и селезенки, моноциты крови, макрофаги лимфоузлов, альвеолярные макрофаги.

Завышенная активность макрофагов приводит к нерегулируемому фагоцитозу клеток крови — это и является отличительной особенностью гемофагоцитарного синдрома (ГФС). Это болезнь наследное либо обретенное, относится к группе гистиоцитарных синдромов, объединяющей заболевания, характеризующиеся пролиферацией моноцитов, макрофагов и дендритных клеток.

Симптомы ГФС

Симптомы заболевания описаны в 1952 г. характеризуется размеренной лихорадкой, понижением состава веществ формирующих кровь, повышением печени и селезенки с признаками выраженного геморрагического синдрома.

У нездоровых отмечается нарушения работы печени, завышенный уровень ферритина и трансаминазина, неврологические симптомы с нарушением работы центральной нервной системы, завышенное содержание триглицеридов в плазме крови, коагулопатия с завышенной свертываемостью крови.

Клиническая картина многих нездоровых – повышение лимфатических узлов, высыпания, желтуха и отеки.

В красноватой пульпе селезенки, синусоидах печени, синусах лимфатических узлов, в костном мозге и ЦНС при проявлениях ГФС имеется диффузная инфильтрация органов и тканей активированными макрофагами с признаками гемофагоцитоза.

При всем этом истощается лимфоидная ткань. Биопсия печени указывает конфигурации соответствующие для приобретенного персистирующего гепатита.

Известны два разных состояния, по исходным клиническим симптомам их тяжело отличить друг от друга.

1. Наследный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – это аутосомно-рецессивное болезнь, в формировании которого мутация в гене перфорина играет важную роль (20-40% случаев СГЛГ). 2.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – синдром макрофагальной активации с гемофагоцитозом, развивающийся в итоге иммунной активации системы мононуклеарных фагоцитов. Почти всегда у нездоровых гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом нет иммунодефицита.

Развитие ГЛГ может индуцироваться ревматическими заболеваниями, злокачественными опухолями, метаболическими болезнями.

Полезные статьи:   Атерома – лечение атеромы народными средствами и методами

Формы гемофагоцитарного синдрома

На сегодня есть четыре формы заболевания, для 3-х из которых определены гены, ответственные за синтез белков. Они участвуют в опосредуемой CD8 Т — и NK-клетками цитотоксичности и кодируют перфорин – белок, встраивающийся в липидный бислой мембраны клетки-мишени и запускающий её смерть.

Диагностика гемофагоцитарного синдрома

Неописуемо сложен дифференциальный диагноз меж первичным и вторичным ГЛГ при отсутствии домашнего анамнеза. Для установления диагноза требуется гистологическая идентификация гемофагоцитоза в органах. Выявленные патологии трудно оценить на основании данных биопсии костного мозга, лимфатических узлов либо печени.

Иммунологические испытания, демонстрирующие подавление деятельности NK-клеток и повышение уровня сенсора интерлейкина-2 не являются определяющими в диагнозе.

Диагноз ГЛГ устанавливается на основании симптомокомплекса, в который включена гепатомегалия, спленомегалия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия, поражение ЦНС. Окончательная верификация формы заболевания производится на основании молекулярно-генетического анализа.

Более нередко встречающимся вариантом ГФС У взрослых ГФС встречается в виде ИАГФС. Вирусные инфекции, в особенности обусловленные вирусом Эпштейна – Барр (EBV), могут инициировать как первичный, так и вторичный ГЛГ.

Исцеление гемофагоцитарного синдрома

Исцеление необходимо начинать на ранешних стадиях заболевания. Ранешняя терапия иммунодепрессантами, применение антивирусных препаратов, плазмаферез и симптоматическая терапия посодействуют, чтоб гемофагоцитарный синдром не был рецидивирующим, томным и персистирующим с необратимыми последствиями.

В лечении употребляются протокольная полихимиотерапия, аллогенная трансплантация стволовой гемопоэтической клеточки от совместимого донора, это содействует постепенному излечению. К огорчению, данная болезнь очень каверзна, нередко проведенная спленэктомия содействует излечению и отличному самочувствию нездоровых, позволяя нормально жить и работать.

Источник: http://vzdravo.ru/gemofagocitarnyj-sindrom-prichiny-simptomy-formy/

Гемофагоцитарный синдром: причины, симптомы и особенности лечения

Гемофагоцитарный синдром

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении биологических особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как биологический фильтр крови и лимфы, способствует удалению микроорганизмов, клеток, пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков лекарственных препаратов.

Гемофагоцитарный синдром в качестве нозологической формы включает группу приобретенных и врожденных патологических состояний, в основе которых лежат нарушения регуляции иммунного ответа к аномалиям активизации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов и возникновению опосредованного ими повреждения пораженных органов воспалительного.

Основное понятие

Понятие «гемофагоцитоз» означает патоморфологический феномен фагоцитоза форменных зрелых элементов крови макрофагами тканей. Феномен этот достаточно распространен и не считается синонимом лимфогистиоцитоза гемофагоцитарного вида как нозологической формы.

Внимание к данной патологии в клинической практике инфекционистов обусловлено тем, что на диагностическом этапе пациенты с традиционными наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей медицинской презентации, часто отмечаются в инфекционных стационарах с идентичными диагнозами, такими как, например, внутриутробная инфекция или процесс, ассоциированный с сепсисом и, зачастую, истинный диагноз устанавливают с опасной длительной задержкой.

С другой стороны, течение множества банальных инфекций может быть осложнено развитием угрожающего жизни вторичного гемофагоцитарного синдрома.

Он требует в дополнение к стандартному этиотропному лечению проведения иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии, которая должна быть направлена на контроль патологической активизации иммунного ответа.

В соответствии с классификацией, принятой Обществом по изучению гистиоцитозов в гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз причислен к категории заболеваний с вариабильной клинической картиной.

К первичным, то есть наследственно детерминированным гемофагоцитарным синдромам относятся семейный лимфогистиоцитоз и некоторые редкие первичные иммунодефициты. Ко вторичным можно отнести формы, которые развиваются в контексте опухолевых, инфекционных и аутоиммунных патологических явлений.

Необходимо подчеркнуть, что по мере исследования молекулярных механизмов возникновения патологии грань между генетически детерминированными и вторичными лимфогистиоцитозами существенно утрачивает четкость.

Как проявляется гемофагоцитарный синдром у взрослых и детей?

Симптоматика

Клиническая картина недуга характеризуется продолжительной лихорадкой, рефрактерной к антибактериальным медикаментозным препаратам, сплено-мегалией, геморрагическим синдромом, отечным синдромом, гепатомегалией, признаками поражения ЦНС. Патологический процесс в большинстве случаев начинается крайне остро. Триггером клинической манифестации патологии является банальное инфицирование.

Психомоторное и физическое развитие пациента до момента возникновения гемофагоцитарного синдрома в большинстве случаев не страдает. На первоначальном этапе обследования зачастую диагностируется внутриутробная инфекция либо (на более поздних стадиях развития болезни) менингоэнцефалит или сепсис.

Некупирующаяся лихорадка и проявления интоксикации становятся основной причиной госпитализации в стационар инфекционной больницы, где при диагностическом обследовании зачастую удается при помощи лабораторных методик подтвердить инфицирование наиболее распространенным патогеном.

Назначение этиотропного лечения при этом не приводит к значительному улучшению состояния больного.

Временная нормализация состояния может отмечаться при назначении кортикостероидов в соответствии с тяжестью состояния.

Однако чаще всего сохраняется лихорадка, гепатоспленомегалия прогрессирует, начинает появляться геморрагический синдром, неврологическая симптоматика существенно нарастает и включает в себя выраженную раздражительность, рвоту, отказ от еды, возникновение судорог, менингеальных симптомов.

В некоторых случаях начало патологического процесса проходит под видом изолированного энцефаломиелита, энцефалита, а рецидивирующие приступы ведут к формированию устойчивого неврологического дефицита.

Как правило, клинические проявления гемофагоцитарного синдрома у детей и взрослых дополняются характерными изменениями в лабораторных показателях, обязательно включающими в себя цитопению периферической крови, с вовлечением двух или более ветвей кроветворения.

Анемия и тромбоцитопения

В большинстве случаев на ранних этапах развития заболевания выявляется анемия и тромбоцитопения, а по мере его прогрессирования развивается нейтропения и лейкопения. Характерно также возникновение коагулопатии, которая наиболее часто проявляется гипофибриногенемией, несколько реже – в виде тотальной гипокоагуляции.

Среди значений биохимического исследования крови наиболее характерны гипоальбуминемия, гипертриглицеридемия, гипонатриемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.

Увеличение ферритина

Довольно характерно также увеличение содержания ферритина в сыворотке, в некоторых случаях до экстремального уровня (более 10 000 мкг/л). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается умеренный моноцитарный и лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение уровня белка.

При проведении миелограммы посредством стандартного окрашивания наблюдается полиморфная картина в костном мозге с активированными макрофагами или моноцитами, а также явлениями фагоцитоза в клеточных элементах (эритроциты, реже – тромбоциты и лейкоциты). Наиболее специфичным проявлением при лабораторном изучении гемофагоцитарного синдрома является понижение NK-клеточной цитотоксичности.

Классификация

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз относится к категории “H” в современной классификации гистиоцитоза. Выделяются первичные формы этого заболевания, обусловленные известными генетическими дефектами, и вторичные, которые не связаны с наследуемой генетической аномалией.

Полная классификация данной патологии:

  • первичный синдром: наследственные патологии, ведущие к развитию ГЛГ;
  • ГЛГ, ассоциированный с дефектом цитотоксичности лимфоцитов;
  • ГЛГ, ассоциированный с дефектами активации инфламмасомы;
  • ГЛГ, ассоциированный с наследственными заболеваниями, влияющими на развитие воспалительного процесса;
  • семейные формы ГЛГ с неустановленными генетическими дефектами;
  • вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией;
  • вирус-ассоциированный ГЛГ;
  • ГЛГ, ассоциированный с бактериальными инфекциями;
  • ГЛГ, ассоциированный с грибковыми инфекциями;
  • ГЛГ, ассоциированный с паразитарными инфекциями;
  • ГЛГ, который ассоциирован со злокачественными новообразованиями;
  • ГЛГ, ассоциированный с поведением химиотерапии (не связанный с первичным возникновением злокачественной опухоли);
  • ГЛГ, ассоциированный с развитием ревматологических заболеваний;
  • ГЛГ, ассоциированный с трансплантацией;
  • ГЛГ, который ассоциирован с иатрогенной активизацией иммунной системы;
  • синдром, ассоциированный с развитием ятрогенной иммуносупрессии;
  • гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с сепсисом.

Прокальцитонин

Прокальцитонин – это соединение, которое относится к гликопротеинам их белково-углеводного комплекса, в составе которого присутствуют 116 аминокислот. Он представляет собой предшественника кальцитонина, соединения гормонального характера, продуцируемого, главным образом, в щитовидной железе С-клетками.

Прокальцитонин в ходе метаболических процессов распадается на кальцитонин, катакальцин и концевой пептид.

Повышение уровня данного соединения зачастую отмечается при мелкоклеточной карциноме легких, что говорит о его формировании не только в щитовидной железе.

Кроме того, что наиболее интересно, особенно ярко наблюдается изменение концентрации прокальцитонина при гемофагоцитарном синдроме у детей.

Это предположительно фатальное осложнение, в основе которого лежат нарушения регуляции иммунного ответа в результате мутаций в генах, контролирующих цитолитические функции, приводящих к дефективной активации цитотоксических моноцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов и возникновению системного воспалительного ответа у ребенка. Это заболевание относится к категории гистиоцитарных, которые развиваются из клеток макрофагального ряда. Крайне важно проведение при этом лабораторной диагностики по выявлению уровня прокальцитонина и других специфических соединений в крови.

Вторичный синдром как развивается?

Вторичный гемофагоцитарный синдром у детей возникает, как правило, при инфекциях, ревматических патологиях, злокачественных образованиях и у онкогематологической категории болезней.

Доказана ассоциация ГФС вторичного характера с рядом патогенов, который включает как вирусы (герпесвирус, ВИЧ, грипп А, парвовирус В19, аденовирус), бактерии (микобактерии, сальмонеллы, микоплазмы, риккетсии, пневмококк), так грибки и простейшие.

Герпервирусы

Среди вирусов, наиболее часто ассоциированных со вторичным гемофагоцитарным синдромом, на первом месте находятся герпесвирусы. Одновременно с этим, данный недуг способен имитировать ряд инфекционных болезней, например, висцерального лейшманиоза, лептоспироза и сепсиса.

Комплекс ГФС включает спленомегалию, лихорадку, поражение ЦНС, гепатит, коагуляционные нарушения, цитопении, множество биохимических маркеров. Вышеуказанные признаки довольно неспецифичны, что существенно осложняет диагностику подобного патологического состояния, особенно на ранних этапах, приводя к неоднозначному прогнозу жизни особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Как выявляют вторичный и первичный гемофагоцитарный синдром?

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает:

  • МРТ головного мозга c контрастированием гадолинием;
  • КТ легких;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Рентген грудной клетки.

Узнаем, каковы перспективы при гемофагоцитарном синдроме у детей и взрослых?

Трансплантация

Современные тактики лечения наследственных форм лимфогистиоцитоза включают не только вышеперечисленные методики. Прогноз заболевания существенно улучшается при своевременном осуществлении трансплантации от совместимого родственного донора.

При бактериальных, вирусных и паразитарных инфекциях, спровоцировавших появление данного синдрома, реализуется этиотропная противомикробная терапия, инфузии иммуноглобулина в высоких дозах, а также иммуносупрессивное лечение.

Иногда показана трансплантация костного мозга.

Прогноз при гемофагоцитарном синдроме

Это напрямую связано с запущенностью патологического процесса и его формой. Первичный синдром лечится гораздо сложнее, и шансов на выздоровление при этом сравнительно немного. Крайне негативный прогноз у детей с врожденными формами заболевания – при несвоевременном лечении и сложных формах патологии очень высок процент смертности.

Источник: http://fb.ru/article/436987/gemofagotsitarnyiy-sindrom-prichinyi-simptomyi-i-osobennosti-lecheniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.